MRT der Gallenwege

MRT der Gallenwege
(H. Alfke)

Fragestellungen biliär	Bildgebung
Gallenwegsobstruktionen Lokalisation Artdiagnose Staging Therapiemöglichkeiten Komplizierte Gallenwegsinfektionen Postoperative Komplikationen Entwicklungsstörungen	Direkte Cholangiographie: ERCP PTCD US CT MRT Szintigraphie Bildbeispiel: Diagnose vs. Therapie? Direkte Cholangiographie ERCP KOMPL.
Methodenvergleich
Vorteile MRCP Nichtinvasiv Beurteilung der Gallenwege bds. der Obstruktion Kombination mit konv. MRT erlaubt komplettes Tumorstaging	Vorteile ERCP/PTC Bessere Darstellung der Tumorinfiltration Kombination mit Cholangioskopie / EUS Keine Metallartefakte Gleichzeitig therapeutische Anwendung, Biopsie

Fragestellungen biliär

Bildgebung

Gallenwegsobstruktionen
- Lokalisation
- Artdiagnose
- Staging
- Therapiemöglichkeiten
Komplizierte Gallenwegsinfektionen
Postoperative Komplikationen
Entwicklungsstörungen

Direkte Cholangiographie:
US
CT
MRT
Szintigraphie

Bildbeispiel:

Methodenvergleich

Vorteile MRCP

Nichtinvasiv
Beurteilung der Gallenwege bds. der Obstruktion
Kombination mit konv. MRT erlaubt komplettes Tumorstaging

Vorteile ERCP/PTC

Bessere Darstellung der Tumorinfiltration
Kombination mit Cholangioskopie / EUS
Keine Metallartefakte
Gleichzeitig therapeutische Anwendung, Biopsie

Biliäre Obstruktion

Biliäre Obstruktion	Kombinierter Goldstandard
Nachweismöglichkeiten (Sensitivität): CT: 80 – 100% MRT: 80 – 100% ERCP: Meist Goldstandard Problembereich: Ampullenregion In Studien mit kombiniertem Goldstandard ist MRCP besser oder entspricht ERCP	Treffsicherheit in Höhenlokalisation: MRCP: 90-91% ERCP: 83-93% Treffsicherheit Dignität MRCP: 81-95% ERCP: 71-96% vgl.: MacDonalds GA et al. J Gastroenterol Hepatol 15 (2000) 992
Choledocholithiasis	Chir. Goldstandard
Sensitivität der MRT hoch (> 90%) verglichen mit ERCP MRT ist CT (Sens. 50 – 90%) und US (Sens. 20 – 80%) überlegen Probleme bei kleineren Konkrementen (< 5mm) Pittfalls: Aerobilie, Koagel, Sludge vgl.: Kim JH Radiology 224 (2002) 410	34 Patienten mit intrahepatischen Steinen MRCP: Sens.: 97% (k > 0.80) Spez.: 93% ERCP: Sens.: 59% Spez.: 97% Kim TK et al. AJR 179 (2002):429–434
Maligne biliäre Obstruktion	Prospektiver Vergleich
Schnittbildverfahren bieten wertvolle Zusatzinformationen: Tumorausdehnung Atrophie von Lebersegmenten (-> Therapieplanung) MRT der CT hinsichtlich der Gangdarstellung überlegen Informationen für intrahepatische Tumoren wichtiger als für extrahepatische	vgl.: Rösch T et al. Gastrointest Endosc 55 (2002) 870 50 Pat. mit schmerzlosem Ikterus, ohne Steinnachweis im TUS MRCP, ERCP/PTC, CT, EUS prospektiv, „intention to diagnose“ Referenzdiagnose: Histologie oder 12 Monate follow up 40 Pat alle 4 Verfahren - 2 ø MRCP bei Claustrophobie - 2 ø CT wegen KM-Allergie - ø EUS aus anatomischen Gründen Sensitivität und Spez. für Dignität - ERCP/PTC: 85% / 75% - MRCP: 85% / 71% - CT: 77% / 63% - EUS: 79% / 62%

Kombinierter Goldstandard

Nachweismöglichkeiten (Sensitivität):
- CT: 80 – 100%
- MRT: 80 – 100%
- ERCP: Meist Goldstandard
Problembereich: Ampullenregion
In Studien mit kombiniertem Goldstandard ist MRCP besser oder entspricht ERCP

Treffsicherheit in Höhenlokalisation:
- MRCP: 90-91% ERCP: 83-93%
Treffsicherheit Dignität
- MRCP: 81-95% ERCP: 71-96%

vgl.: MacDonalds GA et al. J Gastroenterol Hepatol 15 (2000) 992

Choledocholithiasis

Chir. Goldstandard

Sensitivität der MRT hoch (> 90%) verglichen mit ERCP
MRT ist CT (Sens. 50 – 90%) und US (Sens. 20 – 80%) überlegen
Probleme bei kleineren Konkrementen (< 5mm)
Pittfalls: Aerobilie, Koagel, Sludge

vgl.: Kim JH Radiology 224 (2002) 410

34 Patienten mit intrahepatischen Steinen
MRCP: Sens.: 97% (k > 0.80) Spez.: 93%
ERCP: Sens.: 59% Spez.: 97%

Kim TK et al. AJR 179 (2002):429–434

Maligne biliäre Obstruktion

Prospektiver Vergleich

Schnittbildverfahren bieten wertvolle Zusatzinformationen:

Tumorausdehnung
Atrophie von Lebersegmenten (-> Therapieplanung)
MRT der CT hinsichtlich der Gangdarstellung überlegen
Informationen für intrahepatische Tumoren wichtiger als für extrahepatische

vgl.: Rösch T et al. Gastrointest Endosc 55 (2002) 870

50 Pat. mit schmerzlosem Ikterus, ohne Steinnachweis im TUS
MRCP, ERCP/PTC, CT, EUS prospektiv, „intention to diagnose“
Referenzdiagnose: Histologie oder 12 Monate follow up

40 Pat alle 4 Verfahren
- 2 ø MRCP bei Claustrophobie
- 2 ø CT wegen KM-Allergie
- ø EUS aus anatomischen Gründen

Sensitivität und Spez. für Dignität
- ERCP/PTC: 85% / 75%
- MRCP: 85% / 71%
- CT: 77% / 63%
- EUS: 79% / 62%

Cholangiocarcinom

Cholangiocarcinom	Zeichen der Irresektabilität:
Kriterien: Obstruktion und Wanddicke > 5mm Nachweis: MRT > CT Resektabilität Irresektabilität CT: PPV 80% MRT: PPV 90%	Invasion des Hauptstammes oder beider Seitäste der A. hepatica oder V. portae Bismuth IV Regionale Metastasen (hepatisch, peritoneal, LK außerhalb des Leberhilus) Unilaterale Gefäßinvasion mit kontralateraler Gallenwegsinvasion
Vorkommen von benignen Läsionen Bei 132 konsekutiven Patienten mit klinisch und bildgebend V.a. malignen, hilären Obstruktionen wurde US / CT / ERCP / Intraop. US durchgeführt, jedoch keine Biopsie. 20 Fälle (15%) erwiesen sich als benigne. „In conclusion, resection of a benign lesion ... cannot be avoided“. Literatur: Gerhards MF et al. Br J Surg 88 (2001) 48-51 Bildbeispiel

Zeichen der Irresektabilität:

Kriterien: Obstruktion und Wanddicke > 5mm
Nachweis: MRT > CT
Resektabilität
Irresektabilität
- CT: PPV 80%
- MRT: PPV 90%

Invasion des Hauptstammes oder beider Seitäste der A. hepatica oder V. portae
Bismuth IV
Regionale Metastasen (hepatisch, peritoneal, LK außerhalb des Leberhilus)
Unilaterale Gefäßinvasion mit kontralateraler Gallenwegsinvasion

Vorkommen von benignen Läsionen

Bei 132 konsekutiven Patienten mit klinisch und bildgebend V.a. malignen, hilären Obstruktionen wurde
US / CT / ERCP / Intraop. US durchgeführt, jedoch keine Biopsie. 20 Fälle (15%) erwiesen sich als benigne.
„In conclusion, resection of a benign lesion ... cannot be avoided“.

Literatur: Gerhards MF et al. Br J Surg 88 (2001) 48-51

Bildbeispiel

Cholangitis

Obstruktion + bakterielle Besiedlung
Ggf. US oder CT -> Direkte Cholangiographie

Primär sklerosierende Cholangitis

MRT mit MRCP gut geeignet zum Nachweis:

Perlschnurartige Gangerweiterungen

Rarefizierung der intrahepatischen Gallenwege

Extrahepatische Divertikel

Wandverdickungen

- Direkte Cholangiographie noch Goldstandard?

- MRCP scheint insbesondere zur Beurteilung des intrahepatischen Befalls überlegen

Postoperative Komplikationen

Rate an biliären Komplikationen:
Offen ca. 1%
Laparoskopisch ca. 0,3%

Bildbeispiel

Zusammenfassung Cholestase

Anamnese und TUS oft ausreichend:
Bei Steinnachweis: ERCP/PTC
Bei irresektablem Tumor: PTC/ERCP
Bei fraglich resektablem Tumor: CT oder MRT mit MRCP
Bei intrahepatischer Pathologie MRCP diagnostisch überlegen