Aufgaben der Diagnostik

• Sicherung der Diagnose
• Informationen zur allgemeinen Operabilität (Thorax ?)
• Staging des Tumors
  • Lokalisiert
    • Resektabel 20%
    • Irresektabel 80%
  • Fortgeschritten / Generalisiert

Differentialdiagnosen

• Pankreatits
  • Akute oder chronische fokale P.
  • Karzinominduzierte P.
  • Sek. Malignitätszeichen, Gangmorphologie
• Pankreaskarzinom
  • Adenokarzinom 95%
  • Andere (duktale, azinäre, gemischte) 5%
• Metastasen anderer Tumoren (Seminom, Nierenzellkarzinom, Melanom, Lymphom)
  

Hintergrund

• R0-Resektion einzige potentiell kurable Therapieoption
• Nur komplett resezierte Patienten haben benefit, nicht palliativ resezierte*
• Ca. 1/3 der intendierten Resektionen können komplett durchgeführt werden

* U.a. wegen moderner endoskopischer oder radiologischer Palliativverfahren

• Fernmetastasen
  • Peritonealkarzinose (Aszitesnachweis)
  • Lebermetastasen
• Gefäßinfiltration (große Gefäße)
• Organinfiltration

• Lebermetastasen häufig klein (< 2cm)
• Peritonealmetastasen sehr klein (1 cm)
• Gefäßinfiltration

• Ultraschall
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
• Endosonographie
• Endoskopisch Retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
• Biopsie

• I.a. Angiographie (obsolet)
• PET
• Intraduktaler US
• Pankreatikoskopie

Perkutaner Ultraschall

• Accuracy ~ 50 – 80% (Kopf, Körper)
• Gut bei Tumoren > 2cm (Sensitivität > 80%).
• Kann Höhe der biliären Obstruktion sicher diagnostizieren
• Ausschluss von Konkrementen
• Resektabilitätsbeurteilung, M und N-Status nicht ausreichend

Computertomographie

• Beste generelle Staging Untersuchung nach Studienlage
  • Standard als biphasisches Spiral-CT
  • Pankreasparenchymphase
• Leberparenchymphase
• Sensitivität von > 95%

• Intrapankreatisches Neoplasma
• < 2cm
• Normales peripankreatisches Gewebe
• Keine Metastasen

• Organinfiltration
• LK-Metastasen
• Gefäßinfiltration
• Fernmetastasen

Bildbeispiel: Invasives Pankreaskarzinom

• Irresektabilität in 100% vorhersagbar
• Resektabilität in 70% vorhersagbar
• -> Kein Overstaging!

Bildbeispiele:

• Gefäßinfiltration
• Pfortaderinfiltration

• Peritonealakarzinose
  - Laparoskopie?
• Regionale LK-Mikrometastasen
  - Endoskopischer US?
  

• Prospektive Studie, n = 114, kein Metastasennachweis im US + CT:
• Laparoskopisch 27 (24%) Metastasen:
• Leber 11
• Peritoneum 3, Omentum 2
• Multipel: 11
• Problem: Bestimmung der Resektabilität -> Laparoskopischer US?
  

vgl.: Fernandez-del Castillio C et al. Br J Surg 1995;82:1127-1129

• Qualität abhängig von Gerät und Untersucherexpertise
• „State of the art“ kompatibel zur CT
• Vorteile:
  • Angiographische Informationen ohne Gabe von ionischem KM
  • Zusätzlich nicht invasive Gangdarstellung (MRCP) möglich

Bildbeispiele:

• „One stop shop“
• Pankreaskopftumor

• T Stadium: 80% Accuracy (Problem: Unterscheidung T2 von T3)
• N Stadium: 70% Accuracy
• Bei Frage nach Pfortaderinfiltration US, CT und MRT überlegen
• Bei Frage nach Arterieninfiltration und VMS unterlegen
• Bei Fernmetastasen nicht hilfreich

Bildbeispiel: Endoskopischer Ultraschall

• Indiziert bei unklarer Diagnose trotz US + CT oder MRT. Kein Stagingverfahren!
• Empfindlichstes Verfahren zur Beurteilung von Veränderungen der Pankreasgänge sowie kleiner intraduktaler Strukturen.
• In Zukunft wohl in den meisten Fällen durch MRCP ersetzbar
• Indiziert zur Stenteinlage bei irresektablem Pankreaskarzinom

• Bei irresektablem Tumor zur weiteren Therapieplanung
  • Radiochemotherapie
  • Stent
• CT gesteuert
• US gesteuert (perkutan oder endoskopisch transduodenal)
• Bei resektablen, unklaren Befunden?
• Tumorbiopsie + LK-Biopsie + ggf. Aspiration von Peritonealflüssigkeit
  • Accuracy: 94%
  • Sensitivität: 91%
  • Spezifität: 100%
  • Problem: Tumorzellaussaat? (< 0,01%!)

• Perkutaner US initiale Untersuchung der Wahl
• Spiral-CT evtl. in Kombination mit EUS derzeit ideales Stagingverfahren
• < MRT als „one stop shop“ in Kombination mit neuen KM Methode der Zukunft