Anmerkungen zum Mammographiescreening
(von Marga B. Rominger)

 

Pressestimmen:

Mammographie – was bringen die Untersuchungen wirklich ?
Das von der Gesundheitsministerin Schmidt angekündigte Massen-Screening von Frauen ab 50 kann mehr schaden als nutzen ...

„Fazit: Zu viele Ärzte halten sich für Spezialisten, ohne es zu sein. Durch falsche Diagnosen und überflüssige Operationen spielen sie mit dem Leben der Frauen. Und die Kosten stehen in keinem Verhältnis zur medizinischen Leistung. Die Initiative der Bundesregierung ist gut gemeint, mehr aber auch nicht.“

Fernsehbeitrag Plusminus vom 21.5.02 Hessischer Rundfunk 1. Das erste online. de

 

 

Massnahmen zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit

 

 

Früherkennung

 

Screening

Größe entscheidend für Gesamtprognose
5 mm – 10 % Lymphknotenmetastasen
10 mm – 30% Lymphknotenmetastasen
20 mm – 50% Lymphknotenmetastasen
Fernmetastasen :
70 – 80 % der nodalpositiven Patientinnen
Fournier D et al., In: Breast Disease, Springer 1986: 8-96

Anteil „minimal cancer“ (kleiner 1 cm) über 50%
Größenreduktion der Tumoren: 2,8 cm auf 1,3 cm
Malmö-Studie

 

Mammographie Screening:
Rettet sie Leben ? Ergebnisse verschiedener Studien

Kanadische Studie
Klinisch-radiologische Untersuchung
versus nur klinische Untersuchung
ergo: Keine Verbesserung der Überlebensrate
Miller et al, J Natl Cancer Inst 2000;92:1490-9

Japanische Studie
Mammographie versus klinische Untersuchung
3-fach erhöhte Nachweisrate mit Mammographie
Morimoto et al, Anticancer Res 2000; 20:3689-94

UK Studie
Mammographie versus klinische Untersuchung
Mammographie: Mortalität 27% gesenkt!
UK Trial, Lancet 1999; 353:1909-14


8 klinische Screening Studien begutachtet,
6 unzureichend, 2 Meta-Analyse (u.a. Kanadastudie)
Fazit: Keine Verbesserung der Überlebensrate
Mammographie Screening ist nicht gerechtfertigt!
Gotzsche PC und Olsen O, Lancet 2000;355:129-134
Olsen 0 und Gotzsche PC, Lancet 2001;358:1340-2

 

Meta-Analyse (Cochrane Center Kopenhagen)

Internationale non-profit Organisation mit Sitz in England und weltweit 15 Instituten mit dem Ziel Menschen bei der Entscheidungsfindung in Gesundheitsfragen zu helfen.

  • Metaanalysen
  • randomisierte Behandlungsstudien
  • Hochrangige Veröffentlichungen
  • gerne im Lancet

Ziele: Senkung von Mortalität und Morbidität

Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355:129-34

„ We searched the Cochrane Library for trials and asked the investigators for further details.“

  • keine Überprüfung der Studienbücher, keine Überprüfung der Qualität der Mammographie
    Malmö-Studie 1988, nicht Folgeveröffentlichung 1996


„Baseline imbalances were shown for 6/8 identified trials, and inconsistencies in the number of women were found in 4.“

  • keine allgemeingültigen Ein- und Ausschlusskriterien
  • Kanadastudie: „We found no data on the age distribution.“

„...two adequately randomised trials... and did a meta-analysis“

  • 2 Studien, eine große und eine kleine, .... Metaanalyse ?

 

und trotzdem: Mammographie Screening rettet Leben !

Land Studie Senkung der Mortalität
USA HIP Monogr Natl Cancer Inst 1997;22:27-30
29 %
Schweden Malmö BMJ 1988;297:943-8
20 %
  Two Country Radiol Clin North Am 2000;38:625-51
32 %
  Stockholm Breast Cancer Res Treat 1997;45:263-70
38 %
  Gothenburg J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:53-5
44 %
England Edinburgh Lancet 1999; 353:1903-1908
21 %
Holland Nijmegen Int J Cancer 1997;70:164-8
40 %

 

Reaktionen auf die Cochrane-Studie:

Niederländischer Gesundheitsrat 7.3.2002
Ungerechtfertigter Ausschluss von Studien
Argumente Cochrane-Reviews nicht ausreichend

US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Nur 1/8 Studien (Edinburgh) ausgeschlossen
Senkung der Mortalitätsrate: 22 %
http://www.ahcpr.gov/clinic/3rduspstf/breastcancer/brcanrr.htm

WHO
19.3.02 Kritik an Cochrane Report
Expertengruppe International Agency for Research
on Cancer (IARC): Mammographie-Screening bewirkt
Reduktion der Brustkrebssterblichkeit um 35 %
http://www.iarc.fr/pageroot/PRELEASES/pr139a.html

Schwedische Studien
Reduktion Brustkrebssterblichkeit um 21 %,
Altersabhängigkeit: 55-69J sogar 33 %
Nyström et al., Lancet 2002;359:909-919

 

 

Aber auch: Screening ist nicht umsonst !

Falsch positive Mammographie

  • Ökonomischer Schaden
  • pro 100 $ Screening 33 $ Abklärung
  • falsch positiver Befunde bedeuten eine enorme psychische Belastung
  • Narbenbildung

Statistik:

Was ist ein falsch positive Ereignis ?
Das Ereignis, das eintritt, wenn ein Test-
Ergebnis positiv ist, obwohl die Krankheit nicht vorliegt.


Was ist ein positiver Vorhersagewert (PPV)? Wahrscheinlichkeit für das Zutreffen einer
Diagnose, wenn der Test positiv ist.

Trefferquote der Mammographie für eine Biopsieempfehlung

PPV: Deutschland (D) 0,26
3/4 Frauen unnötig operiert

Niederlanden (NL) 0,76
3/4 Frauen Brustkrebs entdeckt

In D 60-100.000 Biopsien überflüssig,
wenn Qualität NL Mammographie-Screening.

Fast alle Biopsien werden in NL in„Assessment- Zentren“ als Stanzbiopsie durchgeführt.


„In diesem Sinne sind fast alle der 150.000
offenen Biopsien als überflüssig anzusehen“

Lauterbach, Prof. Dr. Dr. Karl W. Mammakarzinom-Verdacht: Zu viele diagnostische Operationen. Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 45 vom 08.11.2002

Mammographie-Screening in Deutschland
Noch keine Kassenleistung !

Mammographie-Screening in Deutschland 3 Pilotprojekte sind gestartet !!!
Ziel: überprüfen, ob der in den europäischen Leitlinien definierte Qualitätsstandard erreicht wird.
Zwischenergebnisse: Qualität wird erreicht!

Flächendeckendes Mammographie-Screening ab dem 50 Lebensjahr,
alle 2 Jahre,
Bayern: ab April 2003 flächendeckendes Mammographie-Screening angekündigt


Zusammenfassung Mammographie-Screening


1. Der Cochrane-Report nullifiziert nicht die wissenschaftliche Basis der Screening-Mammographie.

2. Vorsichtige Schätzungen: Senkung der Brustkrebssterblichkeit um 20%.

3. Die Pilotprojekte in Deutschland sind gestartet.

4. Die Einführung des flächendeckenden Mammographie-Screenings in Deutschland steht an.