Radiologiescript
	Material zur Vorlesung "Einführung in die Radiologie - Anatomie in der Bildgebung" Prof. Dr. K. J. Klose: Medizinisches Zentrum für Radiologie Klinik für Strahlendiagnostik, Klinikum der Philipps-Universität Marburg

6 Lungen- und Pleuraerkrankungen
6.1 Pleuraerkrankungen

- Pneumothorax
- Pleuraerguss
- Neoplasien

6.2 Lunge - Lungenödem - Herzinsuffizienz
6.3 Lunge mit entzündlichen Veränderungen

- Broncho- und Lobärpneumonie
- Atypische Pneumonie

6.4 Überblähung - Emphysem

- COPD
- Bronchiektasie

6.5 Lungenembolie
6.6 Pulmonale Hypertonie
6.7 Neoplasien
6.8 Interventionen
6.9 Bildergalerie

6. Lungen- und Pleuraerkrankungen

Röntgenaufnahme (p.a.) eines Thorax mit Normalbefund (ohne Anzeichen einer Erkrankung)
Wenn Sie mit der Maus über die Beschriftungen fahren, werden die anatomischen Strukturen markiert.

Die wichtigsten Lungenerkrankungen nach dem V.I.C.T.I.M.-Schema geordnet (siehe auch Kap. 3.5)

 

Informationen zur Thoraxdiagnostik

 

Weiteres Material zur Information und zum Lernen

Internet

Bücher

Auf der Internetseite (http://www.mevis.de/~jend/Lunge/Tilu.html) von Hans-Holger Jend finden sich zu Lungenerkrankungen über 1000 Bilder, die alle ausführlich kommentiert sind. Sie erreichen den Link, wenn Sie "Die Lunge im Netz" anklicken. Die Internetplattform Prometheus (http://www.prometheus.uni-tuebingen.de) bietet in der Virtuellen Bibliothek (siehe dort Handapparat) ein ausführliches Tutorial zur Thoraxdiagnostik.

Lange, Sebastian: Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York. (Ausführliches und sehr systematisches Standardwerk.) Barker, Alan, F.: Bronchiectasis (Review article). N Engl J Med, Vol. 346, No. 18, 2002. (aktueller und ausführlicher Überblick mit Differenzierung zur COPD)

6.1 Pleuraerkrankungen

 

Pneumothorax

Definition
Kollaps der Lunge mit Luftansammlung im Pleuraraum - spontan oder erworben

Ursachen
Spontan - nach Ruptur einer Emphysemblase
Erworben durch traumatische Verletzung der Pleura viszeralis, z.B. durch
- Rippenfraktur oder eine penetrierende Verletzung von außen (z. B. Messerstich).
- iatrogen bei Anlage eines zentral-venösen Katheters (häufiger bei Vena subclavia ZVK´s) oder nach transthorakaler Lungenpunktion

Diagnostische Kriterien

• Abhebung der Pleura viszeralis von der Thoraxwand - als Linie sichtbare viszerale Pleura (besonders gut sichtbar in Exspiration)
• Nachweis von Luft im Pleuraraum - tiefschwarzer, strukturloser Pleuraspalt
• Kollaps der Lunge (passive Atelektase durch die elastischen Rückstellkräfte des Lungenparenchyms)

Besonderheit
Spannungspneumothorax = Mediastinalverlagerung zur kontralateralen, gesunden Seite mit ipsilateralem Zwerchfelltiefstand
Ursache ist ein Ventilmechanismus an der Pleura viszeralis, der das Eindringen von Luft bei der Inspiration in den Pleuraspalt zulässt, bei der Exspiration
das Entweichen nach aussen oder innen - via Bronchialsystem - aber verhindert.

 

Pleuraerguss

Definition
Flüssigkeitsansammlung zwischen beiden Pleurablättern als Folge (Symptom) vielfältiger Ursachen.

Ursachen
kardial - im Rahmen der Herzinsuffizienz
renal - bei Niereninsuffizienz und Erhöhung des Ganzkörperwassergehaltes
metabolisch - bei Eiweissmangel (Hungeroedem)
metapneumonisch - als Reaktion der Pleura auf eine Lungenentzündung
sympathisch - als Mitreaktion der Pleura auf ein intraabdominelles Geschehen (z.B. Pankreatitis, Abszess)
traumatisch - Hämatothorax, Biliothorax, Chylothorax
neoplastisch - bei Pleurainvasion von Tumoren - z.B. Bronchial-Ca und Pleuramesotheliom

Formen
Als Flüssigkeiten kommen in Frage
- Transsudat (kardial, renal, metabolisch)
- Exsudat (metapneumonisch)
- Eiter (als Komplikation jedweden Erguss, häufig metapneumonisch - Pleuraempyem)
- Blut (posttraumatich, Lungenembolie)
- Galle (iatrogen, posttraumatisch)
- Lymphe (bei Verlegung des D. thoracukus)

Erguss kann sowohl ein Transsudat, als auch ein Exsudat sein! Siehe dazu auch die Erläuterungen unter Inhalt von Körperhöhlen.
Die drei häufigsten Ursachen eines Transsudates sind die Linksherzinsuffizienz, Lungenembolie und die Leberzirrhose. Zu den häufigsten Ursachen des Exsudates gehören die Pneumonie, maligne Tumorerkrankungen und die Lungenembolie!

Klinisch fällt aber ein Erguss meist erst durch die Kompression der Lunge und der daraus folgenden Funktionsbeeiträchtigung (Dyspnoe) auf.

Diagnostische Kriterien

• Ein Erguss ist ab etwa 100ml sichtbar (in Seitenlage), ab etwa 300ml ist dieser auch gut in der "stehend" Aufnahme erkennbar
• Homogene Verschattung, wodurch die Zwerchfellkuppel abgeflacht erscheint

 

Neoplasien

 

Fallbeispiele

Pneumothorax

Sero-Pneumothorax (2 Ebenen - Aufnahme)

Spontanpneu bei Bullae

Pleuraschwarte

Pleuraerguss mit Drainage

Pleuraerguss: Hämatothorax

Pleuraempyem

Pleuraempyem mit Stadien der Heilung (Thoraxdrainage)

Spannungspneumatozele

Pleuracarcinose (Neoplasie) mit Atelektase und Erguss

 

a) Broncho- und Lobärpneumonie

Definition
Klassischerweise stadienhaft verlaufende Entzündung. Die häufigste Form ist die Bronchopneumonie, einer deszendierenden Infektion der Bronchien und des Lungenparenchyms.

Diagnostische Kriterien

• Großflächige Verschattung im Bereich der Lungenlappen mit positivem Brochopneumogramm (Darstellung der luftgefüllten Bronchioli in dem sonst konsistenzvermehrten Lungengewebe)
• Die Verschattungen sind durch die Lappengrenzen scharf, zum übrigen Parenchym unscharf begrenzt
• Die Bronchopneumonie stellt sich meist als eine segmentale Verschattung ohne ein Bronchopneumogramm

Röntgenzeichen bei Bronchopneumonie (syn. Herdpneumonie)
konfluierende Fleckschatten, Befall herdförmig
(Lungenbasis betont)

Röntgenzeichen bei Lobärpneumonie
segmentale Flächenschatten
(pleuraler Begleiterguß)
positives Pneumobronchogramm

CT (Weichteilfenster) bei Lobärpneumonie
Um die Markierung zu sehen, fahren Sie bitte
mit der Maus über die Abbildung

 

b) Atypische Pneumonie

Definition
Der Name ist in dem vollständig anderen Bild der Klinik begründet (Im Vergleich mit einer typischen "Pneumokokkenpneumonie"). Es ergibt sich so ein Missverhältnis zwischen Auskultationsbefund und Röntgenbild.

Diagnostische Kriterien

• interstitielles (retikuläres) Verschattungsmuster durch Verdickung der Interlobulärsepten
• vorwiegend streifenförmige peribronchovasculäre, perihiläre und subpleurale Verdichtungen
• disseminierte, feinfleckige Herde = retikulär-streifige und noduläre Lungenverdichtungen, die eher im zentralen Lungenbereich liegen
• diffuse milchglasartige Trübung

 

Röntgenzeichen bei Interstitieller (atypischer) Pneumonie
Streifenschatten
(Lungenkern betont)

 

Radiomorphologische Zeichen bei Pneumonien (Fallbeispiele)

Bronchopneumonie	Bildbeispiel (CT)
Segment-/Lobärpneumonie	Segmentpneumonie (CT) Pneumokokkenpneumonie, ARDS Pneumokokkenpneumonie, ARDS (CT)
Atypische Pneumonie	Bildbeispiel
Sonderformen
Alveolitis-Lungenfibrose	1. Bildbeispiel 2. Bildbeispiel
Einschmelzungen - Pilzpneumonie	Bildbeispiel
Infarktpneumonie - vaskuläre Befunde	1. Bildbeispiel (CT) 2. Bildbeispiel (CT)
DDx: Atelektase	1. Bildbeispiel (CT) 2. Bildbeispiel (CT)
Pneumonitis*	1. Bildbeispiel: Strahlenpneumonitis nach Tangentialfeldbestrahlung wegen Mamma-Npl re 2. Bildbeispiel: CT Lungenfenster (animiert), Projektionsradiogramme Bronchial-Npl re, Strahlenpneumonitis
Sarkoidose	Bildbeispiel: Sarkoidose (2-Ebenen, CT)

 

* Entzündliche Veränderungen der Lunge, die nicht durch eine Infektion sondern durch chemische und physikalische Noxen ausgelöst werden, heißen Pneumonitis. Davon wiederum abzugrenzen ist die allergische Alveolitis. Diese Unterschiede bleiben in der ICD-Verschlüsselung unklar.

Emphysem

Irreversible Vergrößerung des Luftraums mit Destruktion von Alveolen und Lungensepten. In den meisten Fällen ist das Emphysem eine Folge von chronischer Bronchitis bzw. COPD. Sehr selten tritt es als Folge des Alpha-1-Antitrypsinmangels auf.

Formen (morphologisch)
- zentrilobuläres Emphysem (Zerstörung oder Dilatation distal der Bronchioli respiratorii)
- panazinäres (panlobuläres) Emphysem (Destruktion sämtlicher Strukturen distal der Bronchioli terminalis)
- bullöses Emphysem (z.B. para-septal) - Untergang des respiratorischen Gewebes unter Ausbildung von Blasen
- kompensatorisches Emphysem - nach chirurgischen Resektionen oder durch starke Narbenbildung
- atrophisches (seniles) Emphysem - duct-alveoläre Dilatation und Atrophie des Lungengewebes

Die bullösen und kompensatorischen Formen lassen sich radiologisch in der Thoraxübersicht unterscheiden, die anderen Formen nur mittels CT (HR-CT).

Formen (funktionell)
- obstruktiv
- destruktiv

COPD

Definition COPD
Abkürzung von chronicle obstructive pulmonary disease, chronische Lungenerkrankung mit Obstruktion der Atemwege.
Ursache hierfür ist eine chronische Bronchitis. Auslösende Faktoren sind am häufigsten Tabakrauchinhalationen und Staubinhalationen durch Luftverschmutzung.

Nur sehr selten findet sich ein Proteinase-Inhibitormangel.

Diagnostische Kriterien

• In den frühen Stadien der COPD findet sich u. U. kleinere Fleck- und Streifenschatten (als Ausdruck für entzündliche Veränderungen)
• Im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf kann sich ein glockenförmiger Thorax zeigen
• Die Zwerchfellkippen sind abgeflacht
• Es zeigt sich eine vermehrte, häufig apikal betonte Strahlentransparenz
• Die Lungengefäße sind rarefiziert
• Vergrößerter Thoraxtiefendurchmesser mit horizontal stehenden Rippen und verbreiterten Interkostalräumen

 

Bronchiektasie

 

Vergleich von COPD und Bronchiektasie

	COPD	Bronchiektasie
Ursache	Rauchen	Infektion oder genetische Ursache oder Immundefekt (z.B. alpha1-Antitrypsinmangel)
Rolle der Infektion	sekundär	primär
Predominanter Organismus im Sputum	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	H. influenza, Pseudomonas aeruginosa
Luftstromobstruktion und Hyperanregbarkeit	gegeben	gegeben
Befunde bei der Thoraxabbildung	Hyperluzenz, Hyperinflation, Luftwegerweiterung, Schienenstrangzeichen	Luftwegerweiterung und -verdickung, muköse Impaktationen
Sputumqualität	mukös, klar	purulent

 

Rechts: Normale Lunge, links: Bronchiektasie (die Bronchiektasie ist am häufigsten im unteren Lappen.
Die sackförmigen Erweiterungen und die traubenartigen Cluster mit Ansammlungen
von Schleim sind Zeichen für eine schwere Bronchiektasie)

 

Fallbeispiele

CT-Aufnahmen eines Lungenemphysems

Emphysem: aus der Internetseite "Die Lunge im Netz" von Jend
(http://www.mevis.de/~jend/Lunge/imaCOPD/EmTh1136.htm )

 

Der Verschluss einer Lungenarterie durch Einschwemmen eines Embolus führt zu einem plötzlichen Anstieg des Lungengefäßwiderstands.
Das akute Cor pulmonale durch die rechtsventrikuläre Druckbelastung kann im EKG nachgewiesen werden.
Neben der Klinik mit thorakalen Schmerzen, Dyspnoe und Tachykardie ist das EKG und der D-Dimer Test wegweisend.

Anforderungsratgeber* (Welche Untersuchung ist indiziert bzw. welche Untersuchung ist angemessen?) 1. Die Computertomographie (CT) ist Primärmethode**. Diagnostisches Mittel der Wahl ist die CT (mit Kontrastmittel) bei pos. D-Dimer Test. Sie kann schnell die A. pulmonalis bis zu den Segmentarterien darstellen. 2. Bei Unklarheit kann aber auch die Pulmonalisangiographie genutzt werden, jedoch nur dann, wenn aus dem Resultat eine therapeutische Konsequenz erfolgt! * Der Anforderungsratgeber des Klinikum Marburgs entspricht inhaltlich den Europäischen Leitlinien zur Anforderung Bild gebender Verfahren. ** Weiterführende Informationen: Spiral-CT bei akuter Lungenembolie: Diagnostische Treffsicherheit

CAVE
Zur umfassenden Diagnostik gehört auch der Nachweis der Emboliequelle!
Da meist eine tiefe Bein-, teils auch Beckenvenenthrombose vorliegt, sollte eine farbkodierte
Duplexsonographie oder besser eine kontrastmittelgestützte Darstellung der Venen (Phlebographie) erfolgen. Die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw. auszuschließen!

Lungenembolie: Schweregrade und Diagnoseverfahren (mod. nach Grosser)

Faktoren	Schweregrad I	Schweregrad II	Schweregrad III	Schweregrad IV
Klinik	kurzfristige Symptomatik Dyspnoe, thorakaler Schmerz eventuelle Folgezustände: Hämoptyse, Fieber, Pleuraerguss	leichtgradige, anhaltende Symptomatik akut auftretende Dyspnoe, Tachypnoe, thorakaler Schmerz, Tachykardie eventuelle Folgezustände siehe I	ausgeprägte, anhaltende Symptomatik akute schwere Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, thorakaler Schmerz, Zyanose, Unruhe-Angst, Synkope	zusätzlich zu III: ausgeprägte Schocksymptomatik (Herz-Kreislauf-Stillstand
Systemisch-arterieller Druck	normal	normal (leicht erniedrigt)	erniedrigt	stark erniedrigt mit kleiner Amplitude
pulmonal-arterieller Druck*	normal	normal (leicht erhöht)	PA-Mitteldruck 25 - 30	PA-Mitteldruck > 30
paO2	normal	70 <= pa O2 < 80	60 <= pa O2 < 70	pa O2 < 60
Gefäßobliteration	periphere Äste	Segmentarterien	ein PA-Ast oder mehrere Lappenarterien	ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien (PA-Stamm)
Diagnoseverfahren	Szintigraphie (CT)	CT (Szintigraphie)	CT	CT (TEE als Bedside-Methode)

 

Thorax - Röntgenzeichen bei Lungenembolie

Thorax CT mit Kontrastmittel

Perfusionsszintigraphie als Diagnostik bei V.a. Lungenembolie

Perfusionsszintigraphie: Die obere Reihe zeigt einen Normalbefund, die untere Reihe die krankhaften Veränderungen bei einer Lungenembolie.
Hier sind Teile der Lunge minderperfundiert und es findet sich in diesen Bereichen weniger Aktivität - das Szintigramm ist dort aufgehellt.
Im Beispiel zeigt sich dies besonders im rechten Mittellappen.
Um zwischen einer Lungenembolie und anderen Erkrankungen unterscheiden zu können, muß zusätzlich eine Ventilationsszintigraphie angefertigt werden.
Bei einer Lungenembolie ist die Perfusionsänderung nicht die Folge einer Ventilationsminderung.

Weitere Informationen unter Nuklearmedizin: Lungenszintigraphie (http://www.med.uni-marburg.de/stpg/ukm/lb/nuklearmed/nukleus/nukleus.htm)
Hier Diagnostik und Fallbeispiele anklicken - Lungenszintigraphie

Anmerkung: Perfusions- und Ventilationsszintigraphie sind Verfahren, die durch die treffsichere Diagnostik mittels CT zum größten Teil obsolet geworden sind.

 

Fallbeispiel

CT-Thorax einer Lungenembolie (siehe auch Kap. 5.2.4)

Lungenembolie (Röntgenthorax, CT animiert, im Zeitverlauf)

Lungenembolie beidseitig (CT Lungen- und Weichteilfenster, animiert)

 

 

6.6 Lungenerkrankungen
Pulmonale Hypertonie

 

siehe auch Rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz im Kapitel 5.4.2 inklusive Fallbeispiele

Definition

Hochdruck im Lungenkreislauf, Erhöhung des Mitteldrucks der A. pulmonalis auf > 20 mmHG in Ruhe und > 32 mmHg unter Belastung.

 

Diagnostische Kriterien

• Dilatation des Pulmonalarterienhauptstammes
• Dilatation der zentralen Lungenarterien
• Kalibersprung (Übergang der erweitereten Lappenarterien zu den eingeengten Segmentarterien) = "amputierter Hilus"
• verstärkte Transparenz (peripherer Gefäßbaum ist verschmälert)

6.7 Lungenerkrankungen
Neoplasien

Definition

Die Tumoren gehen fast immer vom Epithel der Bronchien aus und lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC) machen etwa 75 %, kleinzellige etwa 20% aus. Von den nicht-kleinzelligen Karzinomen sind etwa 45 % Plattenepithelkarzinome, der Rest verteilt sich auf Adeno- (etwa 20%) und großzellige Karzinome.

Wichtige Hinweise zur Lokalisation

• Bronchialkarzinome finden sich rechtseitig häufiger als linksseitig!
• Oberlappen sind häufiger als Mittel- und Unterlappen betroffen
• Fast 80 % sind zentral, also hilusnah gelegen.

Diagnostische Kriterien

• Solitärer, oft unscharf begrenzter Rundherd
• Die Form ist oft nicht rund, die Abgrenzung zum umgebenden Lungengewebe kann feinradär zeichnungsvermehrt sein.
• Tumoren zeigen öfters eine zentrale, durch die Nekrose bedingte Höhle.
• Indirekte Zeichen wie "hinter" dem Tumor gelegene Pneumonie oder ein Abzess sind oft die ersten Symptome überhaupt.

Zur Diagnostik eines Bronchialkarzinoms

Fast alle Karzinome können durch eine Thoraxübersichtsaufnahme im Stehen nachgewiesen werden. Zur weiteren Therapieplanung oder Klärung der Resektabilität ist im Rahmen des Stagings eine Computertomographie mit Kontrastmittel notwendig.

 

 

Fallbeispiele

Bronchialkarzinom (Thoraxaufnahme)

Bronchialkarzinom (CT Lungen- und Weichteilfenster, animiert)

Bronchialkarzinom (CT-Aufnahme)

Bronchialkarzinom (Thoraxaufnahmen verschiedener Therapiestadien)

Lungenmetastasen (Mamma-Ca nach Mamma-erhaltender OP)

Multiple Lungenmetastasen (Kolon-Ca)

N.E.T. (Neuro-Endokrine-Tumoren) - Metastasen in der Lunge (CT Weichteilfenster, animiert)

Harmartom (Beispiel für benigne Neoplasie)

Neoplasie (Röntgenthorax, CT-Weichteil- und CT-Lungenfenster, animiert)

 

 

6.8 Lungenerkrankungen
Interventionen

Definition

Perkutane Interventionen am Thorax umfassen u. a. die Nadelbiopsie zur Gewinnung von Gewebeproben und die Anlage von Drainagen. Punktionen unter Durchleuchtung und CT sind heutzutage genauso Standard wie unter Ultraschallkontrolle.

6.9 Lungenerkrankungen
Bildergalerie