Radiologiescript
	Material zur Vorlesung "Einführung in die Radiologie - Anatomie in der Bildgebung" Prof. Dr. K. J. Klose: Medizinisches Zentrum für Radiologie Klinik für Strahlendiagnostik, Klinikum der Philipps-Universität Marburg

9    Reproduktives System
9.1 Brustdrüse

9.1.1 Überblick - Bildgebende Verfahren
9.1.2 Mammographie
9.1.3 Sonographie
9.1.4 MR-Mammographie
9.1.5 Nuklearmedizin
9.1.6 Angemessenheitskriterien
9.1.7 Mammographie-Screening
9.2 Uterus

9.2.1 Anatomie und Physiologie
9.2.2 Benigne Veränderungen
9.2.3 Cervix-Karzinom
9.2.4 Endometrium-Karzinom

9.3 Adnexe

9.3.1 Ovarial-Karzinom
9.3.2 Screening
9.3.3 Staging bei Ovarial-Karzinom

9. Reproduktives System

Im Kapitel Reproduktives System wird die Bildgebung von Brustdrüse, Uterus (mit Endometrium und Zervix) und Adnexe (Ovar) behandelt.
Die Erkrankungen des männlichen Reproduktionstraktes (im wesentlichen Prostataerkrankungen) werden innerhalb des Kapitels "Uropoetisches System" angesprochen.
Ein besonderer Schwerpunkt bilden das Mammographie-Screening und Untersuchungen von Brustdrüse und weiblichen Genitaltrakt mit MRT.

9.1 Reproduktives System: Brustdrüse
9.1.1 Überblick - Bildgebende Verfahren

Die folgende Tabelle fasst wichtige Stichworte und Kennzahlen zur Mammadiagnostik zusammen.
Die Notwendigkeit der Mammadiagnostik wird offensichtlich, wenn die Statistiken zum Brustkrebs erwogen werden:

 

aus der Brustkrebs-Statistik

• Häufigster maligner Tumor der Frau
• Häufigste Todesursache der jungen Frau
• Jährlich 46 000 Neuerkrankungen und 18 000 Todesfälle
• Jede 10. Frau betroffen, Tendenz steigend

Robert Koch-Institut, AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister 2002

 

Mammadiagnostik: Allgemein

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten anatomischen Strukturen der Brustdrüse zusammen.

Anatomie der Mamma

Bildgebende Verfahren

• Röntgen-Mammographie
• Mammasonographie
• MR-Mammographie
• Nuklearmedizinische Verfahren

Diese bildgebendenen Verfahren zur Mammadiagnostik werden im folgenden einzeln behandelt.

9.1.2 Reproduktives System
Brustdrüse: Mammographie

Röntgen-Mammographie von M. Rominger

Bildbeispiele

Technik der Mammographie

Röntgen-Mammographie: Normalbefund

Röntgen-Mammographie: Mamma-Carcinom

Röntgen-Mammographie: Mamma-Carcinom (Drahtmarkierung)

Pneumocystographie

Liponecrosis microcystica calcificata

Mikrokalk

9.1.3 Reproduktives System
Brustdrüse: Sonographie

Mammasonographie von M. Rominger

9.1.4 Reproduktives System
Brustdrüse: MR-Mammographie

MR-Mammographie von M. Rominger

 

Bildbeispiele:

Technik der MR-Mammographie

MR-Mammographie (Parameterbild)

MR-Mammographie - Mamma-Carcinom

MR-Mammographie - multizentrisches Mamma-Carcinom

MR-Mammographie - suspekter Herdbefund

MR-Mammographie zur posttherapeutischen Abklärung

9.1.5 Reproduktives System
Brustdrüse: Nuklearmedizin

Nuklearmedizinische Verfahren von M. Rominger

9.1.6 Reproduktives System
Brustdrüse: Angemessenheitskriterien

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die vom ACR (American College of Radiology) empfohlenen Untersuchungsverfahren für die Mamma. Wichtig ist die Unterscheidung nach dem Alter der Patientin.
Die Hyperlinks verweisen auf PDF-Dokumente vom ACR (American College of Radiology - http://www.acr.org),
Desktop link: Appropriateness Criteria

Mammadiagnostik allgemein

* nur bei hochsuspekten US oder bei negativer Mammographie trotzdem Biopsie

Angemessenheit der Untersuchung:
1-2 obsolet - nicht indiziert
3-4 indiziert, selten Zusatzbefunde
5-6 indiziert, häufig Zusatzbefunde
7-8 indiziert, in der Regel konklusiv
9 absolut indiziert

9.1.7 Reproduktives System
Brustdrüse: Mammographie-Screening

Übersicht - Mammographiescreening (von M. Rominger)

Kosteneffektivität lebensrettender Maßnahmen: Mammographie-Screening

* QUALYs = QUality Adjusted Life Years saved (gewonnene Überlebenszeit, gewichtet nach Lebensqualität)

vgl.: T.O. Tengs et al.: Risk Analysis 15(3), 1 (1995)

9.2 Reproduktives System
Uterus

Literatur:

• Scheidler J, Heuck AF. Imaging of cancer of the cervix. Radiol Clin North Am. 2002 May 40(3): 577-90. (Zervixkarzinom)
• Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographs 2000 Nov-Dec 20(6): 1539-49.(Zervixkarzinom)
• Frei KA, Kinkel K, Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2001 Jun 13(6): 850-5. (Endometriumkarzinom)

Im folgenden wird die radiologische Diagnostik des Uterus, insbesondere das Zervix- und Endometrium-Ca, behandelt.

9.2.1 Reproduktives System
Uterus - Anatomie und Physiologie

Anatomie und Physiologie des Uterus

In der Aufnahme (z.B. MRT) sind Korpus, Isthmus (Reserve Schwangerschaft) und Zervix (Länge: 6 - 9 cm) darstellbar. In der MRT zeigt die Dreischichtung der Uteruswand (T2-w) ein signalintensives Endometrium (innen), eine hypointense Übergangszone, das Myometrium mit einem geringen Wasseranteil und einem hohen Kern-Zytoplasma Verhältnis von normalerweise über 5 mm (Mitte), und ein signalreiches Myometrium (außen).

Bildbeispiel Uterus

Veränderungen im Menstruationszyklus:
In der Proliferationsphase ist das Endometrium 1 - 3 mm dick und liefert ein mittleres Signal. In der Sekretionsphase ist das Endometrium 5 - 7 mm dick und es ist ein Signalanstieg zu beobachten.

Veränderungen nach der Menopause:
- Dünnes Endometrium
- Signalarmes Myometrium
- unter Hormonsubstitutionstherapie kann die Wandstärke des Endometriums auf bis zu 10 mm ansteigen.

Bildbeispiel: Zwitter

9.2.2 Reproduktives System
Uterus - Benigne Veränderungen

Benigne Veränderungen des Uterus

9.2.3 Reproduktives System
Uterus - Cervix-Carcinom

Das Cervix-Carcinom ist das häufigstes Malignom des weiblichen Genitaltrakts bei Frauen unter 50 Jahren.
Die Entstehung verläuft in Stufen:
1. Dysplasie - Carcinoma in situ - mikroinvasives Carcinom
2. CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) = Dysplasie und Carcinoma in situ
3. Kontinuierliche und lymphogene Aussaat

Stadieneinteilung der Zervixkarzinome (FIGO)

Stadium Ia2 10 % lymphogen metastasiert

Im MRT: Bereits die Infiltration der Fettlamelle im T1w-Bild darf operationstechnisch als Beckenwandinfiltration gewertet werden.

Angemessenheit der radiologischen diagnostischen Verfahren

Angemessenheit der Untersuchung:
1-2 obsolet - nicht indiziert
3-4 indiziert, selten Zusatzbefunde
5-6 indiziert, häufig Zusatzbefunde
7-8 indiziert, in der Regel konklusiv
9 absolut indiziert

Siehe auch PDF-Dokumente vom ACR (American College of Radiology - http://www.acr.org),
Desktop link: Appropriateness Criteria

Bildbeispiele:

• Zervixkarzinom (MRT)
• Zervixkarzinom (Plattenepithel) (US, MRT)

9.2.4 Reproduktives System
Uterus - Endometrium-Karzinom

Das Endometrium-Karzinom ist das häufigste Malignom des weiblichen Genitaltrakts.
Es tritt meist postmenopausal auf, also bei Frauen über 50 Jahren.
Im Zusammenhang mit dem Endometrium-Carcinom werden häufig Übergewicht, Hypertonie und reduzierte Glukosetoleranz festgestellt. Man spricht daher auch vom Korpuskarzinomsyndrom.
Die myometrane Infiltrationstiefe ist der wichtigste prognostische Faktor.
Die bevorzugte Metastasierung wird retrograd von der Vagina (5 - 10 %) gefunden.
Therapie: Fraktionierte Abrasio (ab Stadium II mit Befall der Cervix).

Stadieneinteilung der Endometriumkarzinome (FIGO)

Angemessenheit radiologischer Diagnostik bei abnormer vaginaler Blutung

Angemessenheit der Untersuchung:
1-2 obsolet - nicht indiziert
3-4 indiziert, selten Zusatzbefunde
5-6 indiziert, häufig Zusatzbefunde
7-8 indiziert, in der Regel konklusiv
9 absolut indiziert

Siehe auch PDF-Dokumente vom ACR (American College of Radiology - http://www.acr.org),
Desktop link: Appropriateness Criteria

Bildbeispiele:

• Endometriumkarzinom (MRT nach KM-Gabe)
• Endometriumkarzinom
• Endometriumkarzinom (MRT nativ)
• Vulvakarzinom (MRT nativ)

9.3 Reproduktives System
Adnexe

Literatur:

• Coakley FV. Staging ovarian cancer: role of imaging. Radiol Clin North Am 2002 May, 40(3):609-36. (Ovarialkarzinom)
• Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics 2000 Sep-Oct, 20(5): 1445-70. (Ovarialkarzinom)
• Hamm B, Kubik-Huch RA, Fleige B. MR Imaging and CT of the female pelvis: radiologic-pathologic correlation. Eur Radiol 1999, 9(1):3-15. (Ovarialkarzinom)

Radiologische Diagnostik

Tuba uterina: Im Normalfall sind die Tuben nicht darstellbar.
Darstellbar sind die Ovarien und die Lig. latum.
Ovar: 2,5 - 5 cm lang, 0,5 - 1 cm breit
Lig. latum (A. und V. ovarica)

9.3.1 Reproduktives System
Adnexe - Ovarial-Karzinom

Der häufigste maligne Adnextumor ist das Ovarialkarzinom.
Er weist die höchste Letalität aller gynäkologischen Tumoren auf.
Wird das Ovarial-Carcinom entdeckt, so handelt es sich in 70 % aller Fälle um ein fortgeschrittenes, bereits metastasiertes Tumorstadium.
Histologisch wird bei 85 % aller Fälle ein epithelialer Ursprung nachgewiesen, dabei handelt es sich meist um seröse oder muzinöse Zystadenokarzinome.
Ablauf der Metastasierung: durch peritoneale Implantate, hämatogen über A. ovarica.
Muzinöse Carcinome verursachen oft Peritonealcarcinose (omental cakes).

Die Risikogruppen werden durch folgende Faktoren charakterisiert:

• Niedrige Geburtenrate
• Herabgesetzte Fertilität
• Späte Schwangerschaft
• Familienanamnese (gilt auch für Mamma- und Colon-Ca)

Stadieneinteilung der Ovarialkarzinome

Malignomhinweise im MRT sind:

• Größe über 5 cm
• über 3 mm große Septen
• irregulär verdickte Wandungen
• Intrazystische Vegetationen
• mit Größe des soliden Anteils höhere Wahrscheinlichkeit maligne

Bildbeispiele:

• Ovarialkarzinom
• Ovarailkarzinom (CT, Peritoneale zystische Metastasen)
• Ovarialtumor (transvaginaler US, MRT, MRT-KM)
• Ovarialtumor (US)
• Ovarialtumor (MRT nach KM-Gabe)
• Ovarialtumor (MRT nach KM-Gabe)
• Ovarialtumor (MRT nach KM-Gabe, US)
• Ovarialtumor (Leiomyosarkom, MRT nach KM-Gabe)

9.3.2 Reproduktives System
Adnexe - Ovarial-Screening

Angemessenheit radiologischer Diagnostik: Ovarial-Screening

Angemessenheit der Untersuchung:
1-2 obsolet - nicht indiziert
3-4 indiziert, selten Zusatzbefunde
5-6 indiziert, häufig Zusatzbefunde
7-8 indiziert, in der Regel konklusiv
9 absolut indiziert

Siehe auch PDF-Dokumente vom ACR (American College of Radiology - http://www.acr.org),
Desktop link: Appropriateness Criteria

9.3.3 Reproduktives System
Adnexe - Staging bei Ovarial-Karzinom

Angemessenheit radiologischer Diagnostik: Staging bei Ovarial-Ca

Angemessenheit der Untersuchung:
1-2 obsolet - nicht indiziert
3-4 indiziert, selten Zusatzbefunde
5-6 indiziert, häufig Zusatzbefunde
7-8 indiziert, in der Regel konklusiv
9 absolut indiziert

Siehe auch PDF-Dokumente vom ACR (American College of Radiology - http://www.acr.org),
Desktop link: Appropriateness Criteria